診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要綱

○診療報酬明細書等の開示に係る事務取扱要綱

平成17年1月1日

訓令第29号

(目的)

第1条　この要綱は、芦北町国民健康保険の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関しその基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示事務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条　開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。ただし、レセプトの有無の確認作業を考慮し、レセプト点検事務の効率化完了後の平成17年診療分以降に係るレセプトを対象とする。

(開示依頼者の範囲)

第3条　個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じるものとする。

(1)　被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。ただし、死亡している者を除く。以下「被保険者」という。)

(2)　被保険者が未成年又は成年被後見人の場合における未成年後見人又は成年後見人

(3)　被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(4)　被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(5)　遺族が未成年又は成年被後見人の場合における未成年後見人又は成年後見人

(6)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

(事務処理方法)

第4条　被保険者等からの開示依頼があった場合の事務処理方法は、次のとおりとする。

(1)　開示依頼者には本人の来庁を求め、診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第1号。以下「開示依頼書」という。)を提出させるものとする。なお、当該依頼者に対し、診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)(様式第12号)を必ず配布するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。

ア　依頼者の本人確認の必要性

イ　保険医療機関等に対する事前確認の必要性

ウ　保険医療機関等が開示に同意しなかった場合については、開示できない旨

エ　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については、開示できない旨

オ　診療内容に係る照会については、対応できない旨

カ　交付の方法

キ　交付までの標準的な所要日数

ク　開示依頼に必要な書類

ケ　レセプトには、必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(2)　依頼者の本人確認は、次に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合は、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

ア　被保険者による開示依頼の場合は、次の(ア)又は(イ)に掲げる書類で確認すること。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア)　次のうちいずれか1点　運転免許証、旅券(パスポート)、個人番号カード、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引士証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技術証明証、運航管理者技能検定合格証書、動力者操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真及び生年月日のあるもの)

(イ)　次のうちいずれか2点

a　健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑証明書

b　次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

イ　法定代理人、保佐人、保佐監督人、補助人又は補助監督人(依頼者)の本人確認は、前記アに掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年被後見人又は成年被後見人であること、及び依頼者が当該被保険者の親権者又は成年後見人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認すること。

(ア)　戸籍謄本(抄本)

(イ)　住民票

(ウ)　成年被後見人宣告書

(エ)　家庭裁判所の証明書

(オ)　その他法定代理関係を確認し得る書類

ウ　弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則(昭和24年7月9日制定)第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士に係る法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会又は所属弁護士会発行の身分証明書等の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、身分証明書等がない場合は、弁護士に係る前記アに掲げる書類で確認するものとする。また、被保険者の署名及び押印のある委任状及び委任状に押印された印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認するものとする。なお、弁護士記章の形状及び制式は、次のとおりである。

(ア)　大きさ及び形状

直径20.5ミリメートル(中央部直径6.5ミリメートル)

厚さ5ミリメートル

(イ)　表面

16弁のひまわり草の花の中心に秤はかり1台を配する。

色彩は、花弁の部分は金色黒いぶしで中心地色は銀色又は金製

(ウ)　裏面

「日本弁護士連合会員章」の文を刻し、かつ、ねじ台の部分に登録番号を刻する。

(3)　開示依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付印を押印の上、当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡しするものとする。

(4)　レセプトの開示に当たっては、開示することにより本人が傷病名を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。この確認に当たっては、診療報酬明細書等(レセプト)の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発送日より14日以内)を記入し、診療報酬明細書等(レセプト)の開示について(回答)(様式第3号)、開示依頼のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については開示、診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合は部分開示、診療上支障が生ずる場合については不開示と区別するものとする。なお、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をする等、適切な対応を行うものとする。

(5)　保険医療機関等により、当該レセプトについて前号の回答があった場合には、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。

また、保険医療機関等により部分開示の旨の回答があった場合には、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとするものとする。

ア　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に、当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

イ　当該医療機関等の廃止の事情により、保険医療機関等に対して前号の照会を行うことができない場合

ウ　照会の結果、発送書類が送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する県保険主管課に確認しても、なお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6)　調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第4号の照会を行い、前号の決定を行うものとする。なお、当該レセプトを開示する場合においては、当該レセプトを発行した保険薬局に対し、調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(7)　開示又は部分開示の連絡及び交付方法については、次のとおりとする。

ア　窓口交付を希望した場合

(ア)　開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等(レセプト)の開示についてのお知らせ(様式第5号)により、速やかに依頼者に親展扱いで郵送するものとする。なお、当該診療報酬明細書等の開示についてのお知らせを発送した日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

(イ)　交付を行う際の依頼人が本人であることの確認は、先に依頼者あてに送付した診療報酬明細書等の開示についてのお知らせの提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

(ウ)　コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付するものとする。なお、交付の際は、受領者(依頼者)から開示依頼書の右下欄に署名を受けるものとする。

イ　郵送による交付を希望した場合

(ア)　開示又は部分開示の決定を行ったときは、診療報酬明細書等(レセプト)の開示についてのお知らせ(様式第6号)に保険者名及び開示日を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、速やかに依頼者に交付するものとする。この場合において、開示依頼書の依頼者の欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付するものとする。

(イ)　送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄して差し支えないものとする。

(8)　不開示の決定を行った時は、診療報酬明細書等(レセプト)の不開示について(様式第7号)により速やかに依頼者に連絡すること。この場合において、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

(9)　開示依頼のあったレセプトについて、調査してもなおその所在が確認できない場合は不存在とし、診療報酬明細書等(レセプト)の不存在について(様式第8号)により速やかに依頼者に連絡することとする。この場合において、開示依頼書の依頼者欄の住所欄に記載された住所あてに送付するものとする。

2　遺族等から開示の依頼があった場合については、前項(第1号イ及びウ、第4号、第5号、第6号並びに第8号を除く。)に準じ、開示に応ずることとする。この場合において、前項中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。また、遺族等についての本人確認の際には、前項第2号に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び被保険者の遺族であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも1以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。